Опросник питания

Внимание!

Рацион питания в значительной степени определяет риски развития и рецидивирования мочекаменной болезни.

Заполнение данной анкеты позволит определить стереотип питания, на основе коррекции которого врач сформирует оптимальный рацион, направленный на предупреждение мочекаменной болезни.

Если вы не будете есть еду, как лекарство, вы будете есть лекарство, как еду

Шаг 1 из 22

Основные сведения
Каши
Супы
Масло
Животные, птицы
Яйцо
Рыба
Морепродукты
Молочные продукты
Майонез, соусы, кетчуп
Грибы, бобовые, орехи, кукуруза
Овощи
Фрукты
Ягоды
Соленья
Зелень
Хлебобулочные изделия
Кондитерские изделия
Мед
Напитки
Сухофрукты
Другое
Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения:

Телефон

Эл. почта

Страна

Регион

Город

Рост

Вес

Окружность живота

Артериальное давление

/

Пульс

Пациент курит? Сколько сигарет в день обычно выкуривает пациент?

Стаж курения

*

*

*

*

*

*

*

*